PODZIEL SIĘ

Centrum Onkologii. Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Centrum Onkologii

Ścieżka nawigacyjna do tej strony

Jesteś tutaj » Lekarz » Wytyczne i zalecenia

Krwiomocz

DEFINICJA KRWIOMOCZU

Krwiomoczem określamy nieprawidłową ilość krwinek czerwonych  (RBCs –  red blood cells) w moczu. Klinicznie wyróżniamy krwiomocz mikroskopowy i  makroskopowy.

Krwiomocz makroskopowy

Krwiomocz makroskopowy definiowany jest jako zmiana koloru moczu pod wpływem krwinek czerwonych. Zmiana ta może wystąpić nawet przy stężeniu 1ml krwi w 1l moczu. Ponieważ pacjenci zwracają uwagę na nieprawidłowy kolor moczu, zgłaszają się do swojego lekarza już po pierwszym epizodzie krwiomoczu.

Krwiomocz makroskopowy musi być zawsze różnicowany z innymi czynnikami zmieniającymi zabarwienie moczu [1]. Przyczyny nieprawidłowego koloru moczu przedstawiono w Tabeli 1.

Krwiomocz mikroskopowy,  krwinkomocz

Definicja krwinkomoczu nie jest jednoznaczna i dlatego w różny sposób bywa opisywana. Stworzenie jednej, ostatecznej definicji krwinkomoczu na podstawie dotychczas opublikowanych doniesień naukowych jest trudne [2].  Najczęściej stosowana definicja brzmi: obecność trzech lub więcej krwinek czerwonych w polu widzenia w co najmniej dwóch prawidłowo pobranych próbkach moczu (przy powiększeniu x 400) [3]. Krwiomocz mikroskopowy najczęściej dzielony jest klinicznie na: kłębuszkowy (sugerujący patologię kłębuszków nerkowych) i poza kłębuszkowy (pochodzący z innych odcinków dróg moczowych poza kłębuszkami nerkowymi, takimi jak miedniczka nerkowa, moczowód, pęcherz moczowy sugerujący schorzenia urologiczne).

Tabela 1. Przyczyny różnego rodzaju zabarwienia moczu.

Kolor

Żywność

Leki

Inne

Czerwony/ Brązowy

Buraki
Jeżyny
Rabarbar
Fasola
Aloes

Środki przeczyszczające
Leki uspokajające (np. chloropromazyna)

Porfiryny
Globiny (np. hemoglobina, mioglobina)

Pomarańczowy

 

Żywność zawierająca karoten (np. marchew)

Suplementy beta-karotenu
Suplementy Wit. B
Warfaryna
Rifampin
Pyridium

Urochrom (np. odwodnienie)

Zielony/niebieski

 

Szparagi

Amitryptylina
Indometacyan
Cymetydyna
Prometazyna

 

Czarny

 

Methyldopa

 

 
Na podstawie: Sokolsky M.C. Hematuria. Emerg Med Clin North Am 2001;19:621-32.

 

EPIDEMIOLOGIA KRWIOMOCZU

Występowanie krwiomoczu

Występowanie krwiomoczu mikroskopowego w światowej populacji waha się od 0.19% do 16.1%. Różnice związane z występowaniem są zależne od  niejednorodnej populacji chorych biorących udział w badaniach. Z większość badań naukowych wynika, iż w populacji męskiej krwiomocz występuje dwukrotnie rzadziej niż u kobiet  [2-4]. W publikacjach, w których badano populację dorosłych leczonych w ośrodkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), występowanie krwiomoczu jest określane od 2.5% do 4.3% [5-7]. Przemijający krwinkomocz może występować od 6% do 39% w danej populacji, natomiast przewlekły, potwierdzony w co najmniej 3 kolejnych próbkach moczu, zdarza się zdecydowanie rzadziej i w publikowanych badaniach [8,9] opisywany jest w skali od 0.5% do 2%. Przyczynami krótkotrwałych epizodów krwiomoczu mogą być: intensywny wysiłek, stosunek płciowy, niewielkie urazy oraz kontaminacja moczu w przebiegu krwawienia miesięcznego. U większości chorych z uwagi na brak charakterystycznych cech trudno jest odróżnić krwiomocz przewlekły od pojedynczego epizodu.

Krwiomocz a testy przesiewowe

W obecnej chwili nie zaleca się wykonywania żadnych testów przesiewowych w celu wykrywania krwiomoczu mikroskopowego. Największe organizacje międzynarodowe, tj. Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) oraz Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (AUA), nie przedstawiły do tej pory wytycznych dotyczących takich badań [10]. Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne podkreśla, że w pewnej grupie chorych z wysokim ryzykiem,  np.: wcześniej zdiagnozowany nowotwór pęcherza moczowego, pewne wady wrodzone pęcherza moczowego oraz ekspozycje zawodowe na czynniki chemiczne (szczególnie przemysł gumowy, farb i lakierów), można rozważyć zastosowanie badań przesiewowych w kierunku krwinkomoczu.         

 ► Pacjenci z grup wysokiego ryzyka powinni mieć wykonane  badania kontrolne w celu wczesnego wykrycia nowotworów układu moczowego.

Duża ilość pacjentów w niektórych krajach, takich jak Japonia, ma wykonywane rutynowe badanie ogólne moczu w czasie diagnostyki podczas: przyjęcia do szpitala, okresowych badań lekarskich w zakładach pracy oraz szkołach. Dzięki tym badaniom liczna grupa chorych zgłasza się z dodatnimi wynikami do swoich lekarzy rodzinnych i wskutek czego może mieć wykonaną dalszą diagnostykę mimo braku jakichkolwiek objawów.

Przyczyny krwiomoczu

Nie zawsze można ustalić przyczyny bezobjawowego krwiomoczu (u 32%-100% chorych stwierdza się jednoznaczne przyczyny) [5,7,13-26]. Choroby o niewielkim ryzyku (kamica, stany zapalne, wady anatomiczne) stanowią przyczynę krwiomoczu u  3.4% do 27%, a choroby o wysokim ryzyku (nowotwory) są obserwowane u 0.0% do 26% chorych.

Przyczyny pozanerkowe są odpowiedzialne za ponad 60% wszystkich przypadków krwiomoczu [27], z pośród których najistotniejszą grupę stanowią nowotwory. Około 5% z grupy chorych zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu z krwinkomoczem będzie miało nowotwór pęcherza moczowego lub gruczołu krokowego [2]. Nowotwory układu moczowego występują statystycznie dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet [28], nawet jeśli wykluczymy nowotwór gruczołu krokowego. Bardzo istotną kwestią jest krwiomocz makroskopowy, który w 22% związany jest z występowaniem nowotworów układu moczowego. Ta grupa pacjentów  powinna być zawsze w pierwszej kolejności kierowana na konsultację urologiczną celem wykonania dalszej diagnostyki, w tym badania USG układu moczowego oraz cystoskopii [29,30].

Najczęstszą nienowotworową przyczyną krwiomoczu pozanerkowego są: zakażenia pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego oraz zakażenia cewki moczowej [2]. 

Z uwagi na wysokie ryzyko nowotworu, każdy pacjent z makroskopowym krwiomoczem oraz skrzepami powinien mieć wykonane dodatkowe badania obrazowe np. usg jamy brzusznej z oceną pęcherza moczowego oraz cystoskopię, które wykluczą chorobę nowotworową. 

Najczęstszą przyczyną krwiomoczu mikroskopowego pochodzenia kłębuszkowego jest nefropatia IgA (synonimy: zapalenie nerek z nawracającym krwiomoczem, choroba Bergera), łagodny rodzinny krwiomocz oraz przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek (postać błoniasto-rozplemowa). Inne częste przyczyny krwinkomoczu pochodzenia nerkowego pozakłębuszkowego to: kamica nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, wielotorbielowatość nerek oraz rak nerkowokomórkowy [2]. W porównaniu do oznaczenia poziomu białka w moczu, krwiomocz ma niewielkie zastosowanie w przypadku oceny zaawansowania oraz postępu chorób nerek. W Tabeli 2 przedstawiono częste przyczyny krwiomoczu.

Tabela 2.

Lokalizacja

Nowotwór

Zapalenie  

Kamica 

Nieprawidłowa budowa 

Inne

Nerka

 

 

 

Rak nerkokomórkowy;
Rak przejściowokomórkowy  nerki;
Chłoniak nerki

Nefropatia IgA;
Zespół  Alporta; Inne  glomerulopatie;
Gruźlica nerek

Kamica nerki

Choroba cienkich błon podstawnych;  Wielotorbielowatość nerek; Gąbczastość rdzenia nerki;
Wodonercze

 

Hiperkalcemia;
Hiperurykozuria;
Uraz nerki;
Martwica brodawek;
Anemia sierpowata;
Zawał nerki

Moczowód

 

 

Rak przejściowo komórkowy moczowodu

 

Kamica moczowodu

Zwężenie moczowodu

 

Pęcherz Moczowy

 

 

 

Rak pęcherza moczowego

Bakteryjne, gruźlicze, popromienne zapalenie pęcherza moczowego;
Schistosoma haematobium

Kamica pęcherza moczowego

Reflux pęcherzowo-moczowodowy;
Cystocele Brodawczak pęcherza moczowego;
Tuberkulacja pęcherza moczowego

 

Gruczoł krokowy

 

 

Nowotwór gruczołu krokowego

Zapalenie gruczołu krokowego

Kamica gruczołu krokowego

Łagodny przerost gruczołu krokowego

 

 Inne

 

Rak cewki moczowej;
Rak prącia;
Nowotwór z przerzutami

Zapalenie cewki moczowej

 

Zwężenie cewki moczowej

Tętniak tętnicy brzusznej;
Przedawkowanie leków przeciw krzepliwych

 
Na podstawie:  Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N. Engl J Med. 2003;348:2330-8; oraz Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, I współpracownicy Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria In adults: the American Urological Association Best practice Policy-partI: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001;57:599-603.

 

Wywiad

Krwiomocz u wielu pacjentów ma podłoże nienowotworowe, szczególnie u młodych kobiet, dlatego też dokładne zebranie wywiadu ma bardzo istotną rolę. Szczególną uwagę należy zwrócić na wszystkie informacje mogące sugerować nienowotworowe przyczyny krwiomoczu, tj. krwawienie menstruacyjne, intensywny wysiłek fizyczny, stosunek płciowy, infekcje wirusowe lub urazy. Jeśli występuje którakolwiek z wyżej wymienionych przyczyn, a chory nie ma innych czynników ryzyka, badanie ogólne moczu powinno być wykonane 48 godzin po ustąpieniu czynnika potencjalnie powodującego krwiomocz. Jeśli w badaniu kontrolnym nie stwierdza się krwiomoczu, to nie ma konieczności wykonywania dalszej diagnostyki [30].

Pewne czynniki powodujące krwiomocz mikroskopowy mogą zwiększać ryzyko wystąpienia chorób szczególnie groźnych dla zdrowia (w tym chorób nowotworowych). Istotnymi przyczynami są: wiek powyżej 40. roku życia,  palenie tytoniu, ekspozycja zawodowa na czynniki chemiczne zawierające aminy aromatyczne (przemysł gumowy, farb i lakierów), krwiomocz makroskopowy w wywiadzie, choroby układu moczowego, zaburzenia mikcji, radioterapia narządów miednicy oraz nadużywanie leków przeciwbólowych [30]. Zawsze w przypadkach, gdy występuje krwiomocz powinniśmy zalecić wykonanie dalszej diagnostyki.  Jedynym wyjątkiem mogą być tu młode zdrowe kobiety z objawami sugerującymi zakażenie dróg moczowych. W tym przypadku po otrzymaniu wyniku posiewu moczu powinno wdrożyć się właściwą antybiotykoterapię, a kontrolne ogólne badanie moczu wykonać sześć tygodni po zakończeniu leczenia. W przypadku uzyskania ujemnego wyniku badania nie zaleca się wykonywania dalszej diagnostyki [30]. Przykłady te pokazują jak praktyczne i istotne znaczenie ma zebranie dokładnego wywiadu u chorych z krwiomoczem, a w szczególności wykluczenie u nich czynników ryzyka.                                

W zbieraniu szczegółowego wywiadu dotyczącego zaburzeń funkcji pęcherza moczowego, można zastosować pewne „narzędzia” ułatwiające postawienie właściwej diagnozy. Bardzo często stosuje się ankietę (IPSS – International Prostate Symptom Score) składająca się z siedmiu pytań z odpowiedziami w skali od 0 do 5 punktów. Pytania te dotyczą: niecałkowitego opróżniania pęcherza, częstości i regularności oddawania moczu, parć naglących, strumienia moczu, wysiłku przy mikcji oraz nocturii.

Maksymalny wynik tego testu wynosi 35 punktów, a nasilenie objawów jest podzielone następująco: 0-7 niewielkie, 8-19 pośrednie i 20-35 silne objawy.

Z uwagi na częste występowanie krwiomoczu w chorobach nerek, nie powinniśmy koncentrować się wyłącznie na problemach urologicznych. Niezwykle ważną kwestią jest zebranie dokładnego wywiadu z chorym, ponieważ może to pomóc w nakierowaniu na właściwe rozpoznanie. Wywiad powinien obejmować: problemy internistyczne, przyjmowane leki, choroby występujące w rodzinie, występowanie obrzęków obwodowych lub inne cechy przewodnienia organizmu.

Odpowiednio zebrany i dokładny wywiad jest niezbędny do zaplanowania właściwych badań diagnostycznych i jest kluczem do postawienia właściwej diagnozy.

Badanie przedmiotowe

Przy podejrzeniu choroby urologicznej, musimy przeprowadzić dokładne badanie przedmiotowe z szczególnym uwzględnieniem narządów moczowo-płciowych. W przypadku objawów i wywiadu sugerującego patologię kłębuszków nerkowych poza badaniem fizykalnym (dokładna ocena układu krążenia) konieczne jest sprawdzenie ciśnienie tętniczego [27].

 

BADANIA LABORATORYJNE

Badanie ogólne moczu

Jednym z najprostszych i bardzo skutecznych badań w diagnostyce chorób dróg moczowych jest badanie ogólne moczu. Powszechnie stosowany jest test paskowy, który charakteryzuje się dużą czułością od 91% do 100% oraz swoistością rzędu 65% do 99% w wykrywaniu krwiomoczu [29]. Test ten wykrywa aktywność peroksydazy znajdującej się w czerwonych krwinkach, dlatego czasami obecność hemoglobiny oraz mioglobiny w moczu może powodować wynik pozytywny. Innymi przyczynami pozytywnie dodatniego testu mogą być: odwodnienie, intensywny wysiłek, jodowany powidon (środek odkażający występujący np. w betadinie) oraz związki utleniające [27]. Czynnikami mogącymi prowadzić do wyniku fałszywie ujemnego  może być witamina C (zdolności redukujące) oraz ekspozycja na powietrze [27].

Test paskowy jest wystarczająco czuły, by wykryć 1-2 erytrocyty obecne w polu widzenia mikroskopu. Duża czułość testu paskowego z reguły wystarcza, aby wykluczyć krwiomocz. Niemniej z uwagi na zmienną swoistość tego testu, powinien on być zweryfikowany w badaniu mikroskopowym. Próbka moczu do badania powinna być zawsze pobierana od chorych z tzw. środkowego strumienia. Warto dodać, że w świetle opublikowanych badań dodatkowe mycie okolicy moczowo-płciowej nie ma wpływu na ostateczny wynik [29,32]. Badanie moczu za pomocą mikroskopu wymaga dokładnego przygotowania próbki przed badaniem. Około 10-15 ml moczu powinno zostać odwirowywane przez 5 minut z prędkością od 1500 do 3000 obr./min. w celu  oddzielenia supernatantu od osadu moczu. Następnie po oddzieleniu supernatantu, wystarczy umieścić  jedną kroplę osadu na szkiełko mikroskopowe i wykonać badanie[33].

Analiza mikroskopowa osadu moczu pozwala nie tylko zdiagnozować krwiomocz, ale również pomaga zróżnicować źródło krwiomoczu. W krwiomoczu pochodzenia kłębuszkowego erytrocyty wykazują cechy dysmorficzne, ponieważ przechodząc przez kanaliki nerkowe są poddawane dużym zmianom ciśnień osmotycznych oraz wahaniom pH [34].  W krwiomoczu pozakomórkowym krwinki czerwone mają prawidłowy kształt i jednorodną budowę. Obecność białkomoczu 2+ lub więcej na teście paskowym może sugerować patologię kłębuszków nerkowych [29]. Obecność w moczu wałeczków czerwonokrwinkowch zawierających białko Tamms-Horsfall wydzielane w kanalikach dalszych, są typową cechą dla krwinkomoczu kłębuszkowego. Natomiast wystąpienie w moczu skrzepów przemawia za krwiomoczem pochodzenia nie kłębuszkowego, ponieważ w filtracie kłębuszkowym występuje urokinaza oraz tkankowy aktywator plazminogenu [27]. 

Badanie z użyciem mikroskopu jest z reguły bardziej dokładne niż test paskowy. Od tej zasady występuje jednak wyjątek, gdy mocz ma małą gęstość, a jego ciężar właściwy jest mniejszy niż 1,007 g/cm3. W takiej sytuacji wynik badania może być fałszywie ujemny, ponieważ krwinki czerwone mogą być niewidoczne w polu widzenia mikroskopu, ponieważ ulegają hemolizie [35]. 

Badanie cytologiczne moczu

Analiza moczu w kierunku komórek patologicznych nie jest metodą czułą (66%-79%), ale charakteryzuje ją wysoka swoistość (95%-100%) w wykrywaniu nowotworów pęcherza moczowego [2,30,36]. Uzyskanie trzech kolejnych próbek moczu do badania cytologicznego zwiększa znacząco jego czułość. Badanie to ma dużo większą czułość w wykrywaniu guzów o dużej agresywności (niski stopień zróżnicowania) w porównaniu z guzami o małej agresywności (wysokim stopniu zróżnicowania) – tylko około 15% tych chorych z nieprawidłowym badaniem cytologicznym będzie miało nowotwór układu moczowego [38].

Markery nowotworowe w moczu

Markery nowotworowe w moczu znajdują zastosowanie w wykrywaniu antygenów i innych substancji typowych dla komórek nowotworowych. Największa ilość zidentyfikowanych markerów jest określona dla antygenów komórek nowotworowych pęcherza moczowego, których przykładami są: BTA – Bladder Tumor Antigen, NMP22 – Nuclear Matrix Protein, CEA – Carcinoembriotic Antigen, TPS – Cytokeratin Tissue Polypeptyde-Specific Antigen,  Lewis X Antigen, Telomerase Activity oraz UBCTM – Urinary Bladder Cancer Tumor Marker [36,39]. Z markerami tymi związane są duże nadzieje, natomiast nie są one jeszcze powszechnie stosowane [36,39].

Posiew moczu

U pacjentów zgłaszających krwiomocz, szczególnie tych z objawami dyzurycznymi lub wcześniej leczonych z powodu zakażenia układu moczowego, wskazane jest wykonanie posiewu moczu.

Badanie poziomu kreatyniny w surowicy oraz ocena filtracji kłębuszkowej

Jeśli ocena kliniczna chorego i badanie ogólne moczu wskazują na krwiomocz pochodzenia kłębuszkowego, należy zawsze sprawdzić poziom kreatyniny w surowicy krwi. Najbardziej miarodajnym wykładnikiem funkcji nerek jest wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR – Glomerular Filtration Rate). Jest on powszechnie używany w ocenie stopnia przewlekłych chorób nerek przez NKF KDOQUI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) [40]. GRF nie może być mierzony bezpośrednio, dlatego ocenia się go, sprawdzając poziom filtrowanej przez nerki substancji w moczu. Najczęściej do tego celu używany jest klirens kreatyniny.

Wartość tę możemy wyliczyć na podstawie wzoru Cockroft-Gault:

NKF-K/DOQUI wprowadziło schemat klasyfikacji, według której  niewydolność nerek dzielimy na pięć stopni odpowiednio do poziomu GFR (Stopień 1: GFR > 90; Stopień 2: GFR 60-89; Stage 3: GFR 30-59: Stopień 4: GFR 15-29; Stopień 5: GFR < 15 ml/min  pow. ciała [BSA] 1.73m2 lub dializy). Postępowanie terapeutyczne u tych pacjentów dobierane jest odpowiednio do stopnia zaawansowania choroby nerek.

Inne badania krwi

W przypadku podejrzenia chorób nefrologicznych zaleca się wykonanie dodatkowych badań takich jak: morfologia krwi, badania biochemiczne,  koagulogram oraz badania serologiczne, np.  poziom dopełniacza, przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – Antinuclear Antibody), przeciwciała anty-HCV oraz anty-HBs, przeciwciała przeciwko błonie podstawnej kłębuszka, przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA – Anti-neutrophilic Cytoplasmatic Antibodies), przeciwciała przeciw streptolizynie O, oznaczenie krioglobuliny.

 

BADANIA OBRAZOWE

Obecnie w diagnostyce układu moczowego zastosowanie znajduje duża ilość badań obrazowych oceniających budowę anatomiczną oraz funkcję [44]. W zależności od tego, czy krwiomocz jest związany z chorobami nefrologicznymi, czy też urologicznymi, wybieramy odpowiedni rodzaj badania. Aktualnie najczęściej stosowanymi badaniami są: ultrasonografia (USG), badanie urograficzne (IVU) oraz tomografia komputerowa (TK).

Ultrasonografia (USG)

Badanie USG pozwala w łatwy i nieinwazyjny sposób ocenić budowę nerek, a w tym określić grubość miąższu nerkowego, wykryć patologie takie jak: guzy i torbiele oraz wykluczyć zastój moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym. Możliwość wykonania badania Dopplerowskiego i ocena przepływów w naczyniach nerkowych umożliwia uzyskanie dodatkowych informacji na temat ukrwienia miąższu nerkowego oraz potencjalnych zwężeń w tętnicach nerkowych. Badanie ultrasonograficzne jest obecnie stosowane jako badanie pierwszego rzutu u chorych z niewydolnością nerek, ponieważ nie wymaga podawania nefrotoksycznych środków kontrastowych. Jest ono również stosowane przez nefrologów u pacjentów z podejrzeniem krwiomoczu pochodzenia kłębuszkowego z współistniejącą proteinurią oraz wałeczkami czerwonokrwinkowymi w moczu.

Inne ważne zastosowanie USG wykorzystywane jest do oceny układu moczowego u pacjentek ciężarnych ze względu na brak szkodliwego promieniowania rentgenowskiego. W chorobach urologicznych badanie USG ma swoje ograniczenia, np. u chorych z kamicą moczowodową nie powodującą zaburzeń w odpływie moczu czułość wynosi jedynie 19%, dlatego też nie stanowi ono metody z wyboru w diagnostyce krwiomoczu u wszystkich pacjentów. Amerykańskie Towarzystwo Radiologiczne (ACR – American College of Radiology) przyznało badaniu ultrasonograficznemu 6 punktów w skali od 2 do 8 punktów oceniającej przydatność w diagnostyce krwiomoczu.

Badanie urograficzne (IVU)

Badanie urograficzne (IVU – Intravenous Urography) jest jednym z najczęściej stosowanych badań w diagnostyce krwiomoczu. Charakteryzuje się ono niskimi kosztami wykonania oraz wysoką efektywnością (w punktacji ACR – 8 punktów)[30],[46]. Jednak w porównaniu z tomografią komputerową z kontrastem  przy wykrywaniu małych guzów nerek wykazuje mniejszą czułość, tj. przy nowotworach  2cm – 21%,  2~3cm – 52%,  3cm – 85% [48]. Wykonując badanie urograficzne, nie można różnicować litych guzów od zmian torbielowatych, i dlatego wymagają one wykonania dodatkowych badań obrazowych takich jak USG lub TK. Badanie to aktualnie ma ograniczone zastosowanie w diagnostyce onkologicznej.

Tomografia komputerowa (TK)

Skuteczność tomografii komputerowej w wykrywaniu kamicy moczowej ma większą czułość niż badanie ultrasonograficzne i wynosi od 94% do 98% [47]. Spiralna tomografia komputerowa jest najdoskonalszym badaniem w diagnostyce kamicy układu moczowego. Obecnie z uwagi na dużą skuteczność w wykrywaniu nowotworów układu moczowego zastosowanie znalazło uro-tomografia komputerowa (Uro-TK – ang. CT urography) [46]. Jest to wielorzędowa tomografia komputerowa z podaniem kontrastu, polegająca na wykonaniu serii zdjęć w momencie fazy wydzielania nerkowego oraz fazy późnej umożliwiającej ocenę miedniczki nerkowej, moczowodów i pęcherza moczowego. Badanie Uro-TK uzyskało również maksymalny wynik w skali ACR.

 

KONSULTACJA SPECJALISTY

Większość omówionych metod diagnostycznych u pacjentów z rozpoznanym krwiomoczem może wykonać lekarz medycyny rodzinnej. Jednak część chorych będzie wymagała dalszych badań i konsultacji urologicznych lub nefrologicznych.

Kiedy należy skierować pacjenta do urologa?

Konsultacja urologiczna jest wskazana u chorych nawet z pojedynczym epizodem krwiomoczu, zwłaszcza u pacjentów, którzy znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka.

Poza grupą pacjentów niskiego ryzyka, z łagodną przyczyną przemijającego krwiomoczu lub niepowikłanym zakażeniem dróg moczowych, wszyscy pacjenci powinni mieć wykonane badanie obrazowe górnych dróg moczowych oraz cytologię moczu. Badaniem obrazowym najlepiej oceniającym górne drogi moczowe jest Uro-TK lub badanie USG w przypadku ciężarnych kobiet i  pacjentów z podejrzeniem kłębuszkowej przyczyny krwiomoczu. Badanie cytologiczne moczu powinno być wykonane z trzech kolejnych, porannych zbiórek moczu [2,30]. Jeśli w badaniach zdiagnozowane zostaną patologie, poza niewielkimi złogami do 4 mm, które można leczyć zachowawczo, pozostali pacjenci powinni być skierowani na konsultację urologiczną. W przypadku, gdy badania te nie wykryją żadnych patologii, wskazana jest wizyta u urologa tylko w przypadku chorych z wysokiego ryzyka. Wszyscy pacjenci, u których wystąpił  potwierdzony krwiomocz makroskopowy, wymagają konsultacji urologicznej.

Cystoskopia 

Jednym z najdokładniejszych badań diagnostycznych dolnych dróg moczowych jest cystoskopia umożliwiająca dokładną ocenę cewki moczowej, pęcherza moczowego oraz ujść moczowodów. Cystoskopia jest szeroko stosowaną metodą diagnostyczną w gabinetach urologicznych, jej dużym atutem jest możliwość wykonania w znieczuleniu miejscowym. Cystoskopia z użyciem miękkiego cystoskopu ma skuteczność podobną do cystoskopu sztywnego [30] , a przy zmianach znajdujących się na przedniej części szyi pęcherza wykazuje lepszą wykrywalność [49,50]. Użycie sztywnego cystoskopu jest konieczne w przypadkach, gdy musimy pobrać materiał do badania histopatologicznego.

Cystoskopia jest uznawana obecnie za złoty standard w diagnostyce nowotworowej dolnych dróg moczowych.


Kiedy należy skierować pacjenta do nefrologa?

W przypadku, gdy występuje krwiomocz pochodzenia kłębuszkowego (dysmorfotyczne erytrocyty, białkomocz lub wałeczki czerwonokrwinkowe) pacjent zawsze wymaga dodatkowej diagnostyki nefrologicznej. Chorzy z wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego oraz obniżonym wskaźnikiem GFR  mają  wysokie ryzyko rozwinięcia krwiomoczu na podłożu choroby nefrologicznej [43].

Konsultacja nefrologiczna jest wskazana w poniższych sytuacjach:

  1. Ostra niewydolność nerek, określana jako wzrost kreatyniny o 0,5 mg/dl, wzrost 50% kreatyniny w surowicy powyżej wartości referencyjnych lub  50% spadek wskaźnika GFR lub sytuacja, w której chory wymaga pilnej dializy[51].
  2. Istotny spadek funkcji nerek (GFR <60 ml/min na BSA 1.73m2) w przewlekłej niewydolności nerek.
  3. Jeśli chory ma wskazania do biopsji nerek (przewlekły białkomocz, krwiomocz z przewlekłym białkomoczem lub izolowany krwiomocz pochodzenia kłębuszkowego przez dłużej niż jeden rok bez dolegliwości urologicznych).
  4. Krwiomocz o niejasnej etiologii.
  5. Celem ustalenia postępowania w chorobach nefrologicznych (np. pierwotnej glomerulopatii ) [52].

     

    POSTĘPOWANIE Z CHORYMI, U KTÓRYCH WYNIKI BADAŃ SĄ UJEMNE

    W trakcie wykonywania badań diagnostycznych, u chorych z krwiomoczem może dojść do sytuacji, w której przyczyna nie zostanie stwierdzona. Zdarza się to w 8% do 10% przypadków [53]. Wśród tych chorych od 1% do 3% zostanie ostatecznie zdiagnozowany nowotwór układu moczowego. U większości z nich zostanie on wykryty w przeciągu 3 lat od wystąpienia pierwotnego krwiomoczu. W tym przypadku zaleca się obserwację tej grupy chorych przez kolejne 3 lata. Nie ma jednak oficjalnie określonego schematu postępowania, ani badań które powinno się wykonywać w takich przypadkach, celowe jednak wydaje się powtarzanie badań obrazowych np. USG. Obecnie według zaleceń ekspertów sugerowane jest wykonanie: badania ogólnego moczu, cytologii moczu oraz pomiar ciśnienia tętniczego w odstępach po 6, 12, 24 i 36 miesiącach [30]. Badanie ogólne moczu wykonuje się celem wczesnego wykrycia krwiomoczu lub białkomoczu. W cytologii osadu moczu (pojedyncze badanie) poszukujemy nisko zróżnicowanych komórek nowotworowych, a kontrolne pomiary ciśnienia tętniczego wykonujemy celem wykrycia wysokich wartości mogących sugerować choroby nefrologiczne. 

     ► Cytologia osadu moczu w przypadku nowotworów o niskim zróżnicowaniu  komórek dostarcza cenne informacje pomocne w dalszej diagnostyce i leczeniu.

    Jeśli wynik badania cytologicznego będzie nieprawidłowy, chory będzie zgłaszał objawy dyzuryczne bez cech infekcji układu moczowego lub wystąpi ponowny epizod krwiomoczu, to taki pacjent powinien być ponownie skierowany na konsultację urologiczną. Pacjenta można uznać za zdrowego w przypadku, gdy wyniki badań kontrolnych przeprowadzone w przeciągu ostatnich trzech lat są prawidłowe [30]. Natomiast wszyscy pacjenci z przewlekłym krwiomoczem, obecną proteinurią, krwiomoczem pochodzenia kłębuszkowego, z nowo rozpoznanymi wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego, obniżającym się wskaźnikiem GFR powinni zostać skierowani na konsultację nefrologiczną.

     

    PODSUMOWANIE

    Krwiomocz jest bardzo powszechnie występującym objawem i stanowi przyczynę wielu wizyt w ośrodkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej. W grupie młodych pacjentów, szczególnie kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka , krwiomocz ma najczęściej łagodną przyczynę.  Osoby starsze z uwagi na duże ryzyko chorób nowotworowych, mogących objawiać się  krwiomoczem, powinny zostać poddane dokładnej diagnostyce.

    Jednym z najistotniejszych zadań stojących przed lekarzem rodzinnym w grupie pacjentów z krwiomoczem jest dążenie do wykonania badań obrazowych tj. minimum USG jamy brzusznej z oceną pęcherza moczowego oraz kierowanie na konsultację urologiczne celem wykonania cystoskopii.  

      

    Piśmiennictwo:

    1. Sokolosky MC. Hematuria. Emerg Med Clin North Am 2001;19:621–32.
    2. Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330–8.
    3. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy— part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001;57:599–603.
    4. Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, et al. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders. JAMA 1989;262:1214–9.
    5. Ritchie CD, Bevan EA, Collier SJ. Importance of occult haematuria found at screening. Br Med J 1986;292:681–3.
    6. Hiatt RA, Ordenez JD. Dipstick urinalysis screening, asymptomatic microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3:439–43.
    7. Thompson IM. The evaluation of microscopic hematuria: a population-based study. J Urol 1987;138:1189–90.
    8. Fromm P, Ribak J, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. Br Med J 1984;288:20–2.
    9. Mohr DN, Offord KP, Owen RA, et al. Asymptomatic microhematuria and urologic disease: a population-based study. JAMA 1986;256:224–9.
    10. Kryszczuk K, Kelsberg G, Rich J. Should we screen adults for asymptomatic microhematuria? J Fam Pract 2004;53:150–3.
    11. Bard RH. The significance of asymptomatic microhematuria in women and its economic implications: a ten-year study. Arch Intern Med 1988;148:2629–32.
    12. Britton JP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick hematuria and bladder cancer in men over 60: results of a community study. Br Med J 1989;299:1010–2.
    13. Britton JP, Dowell AC, Whelan P, et al. A community study of bladder cancer screening by the detection of occult urinary bleeding. J Urol 1992;148:788–90. Jimbo 470.
    14. Carson CC, Segura JW, Greene LF. Clinical importance of microhematuria. JAMA 1979;241:149–50.
    15. Davides KC, King LM, Jacobs D. Management of microscopic hematuria: twenty-year experience with 150 cases in a community hospital. Urology 1986;28:453–5.
    16. Fracchia JA, Motta J, Miller LS, et al. Evaluation of asymptomatic microhematuria. Urology 1995;46:484–9.
    17. Greene LF, O’Shaughnessy EJ, Hendricks ED. Study of five hundred patients with asymptomatic microhematuria. JAMA 1956;161:610–2.
    18. Golin AL, Howard RS. Asymptomatic microscopic hematuria. J Urol 1980;124: 389–91.
    19. Jones DJ, Langstaff RJ, Holt SD, et al. The value of cystourethroscopy in the investigation of microscopic haematuria in adult males under 40 years: a prospective study of 100 patients. Br J Urol 1988;62:541–5.
    20. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, et al. The significance of adult hematuria: 1,000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol 1989;141:350–5.
    21. Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. The significance of asymptomatic micro-hematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol 1987;137:919–22.
    22. Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. Urinary tract cancers found by homescreening with hematuria dipsticks in healthy men over 50 years of age. Cancer 1989; 164:2361–7.
    23. Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol 1992;148:289–92.
    24. Murakami S, Igarashi T, Hara S, et al. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1,034 patients. J Urol 1990;144:99–101.
    25. Ahmed Z, Lee J. Asymptomatic urinary abnormalities. Med Clin North Am 1997; 81:641–52.
    26. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106–30.
    27. Simerville JA, Phira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician 2005;71:1153–62.
    28. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy—part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57:604–10.
    29. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med 2000;160:2537–40.
    30. Fogazzi GB, Garigali G. The clinical art and science of urine microscopy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003;12:625–32.
    31. Silkensen JR, Kasiske BL. Laboratory assessment of kidney disease: clearance, urinalysis, and kidney biopsy. In: Brenner BM, editor. Brenner and Rector’s the kidney. 7th edition. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 1107–50.
    32. Vaughan ED Jr, Wyker AW Jr. Effect of osmolality on the evaluation of microscopic hematuria. J Urol 1971;105:709–11.
    33. Rodgers MA, Hempel S, Aho T, et al. Diagnostic tests used in the investigation of adult haematuria: a systematic review. BJU Int 2006;98:1154–60.
    34. Novicki DE, Stern JA, Nemec R, et al. Cost-effective evaluation of indeterminate urinary cytology. J Urol 1998;160:734–6.
    35. Grossfeld G, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria. Urol Clin North Am 1998;25:661–76.
    36. Stevens LA, Levey AS. Measurement of kidney function. Med Clin North Am 2005; 89:457–73.
    37. Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137–47.
    38. Kellert MJ. The genitourinary tract: methods of investigation. In: Grainger RG, Allison DJ, Adam A, et al, editors. Grainger & Allison’s diagnostic radiology: a text- book of medical imaging. 4th edition. New York: Churchill Livingstone; 2001. p. 1489–97.
    39. Choyke PL. Radiologic evaluation of hematuria: guidelines from the American College of Radiology’s appropriateness criteria. Am Fam Physician 2008;78: 347–52.
    40. Fielding JR, Silverman SG, Samuel S, et al. Unenhanced helical CT of ureteral stones: a replacement for excretory urography in planning treatment. Am J Roentgenol 1998;171:1051–3.
    41. Warshauer DM, McCarthy SM, Street L, et al. Detection of renal masses: sensitivities and specificities of excretory urography/linear tomography, US, and CT. Radiology 1988;169:363–5.
    42. Clayman RV, Reddy P, Lange PH. Flexible fiberoptic and rigid-rod lens endoscopy of the lower urinary tract: a prospective controlled comparison. J Urol 1984;131:715–6.
    43. Pavone-Macaluso M, Lamartina M, Pavone C, et al. The flexible cystoscope. Int Urol Nephrol 1992;24:239–42.
    44. Needham E. Management of acute renal failure. Am Fam Physician 2005;72: 1739–46.
    45. Snyder S, Pendergraph B. Detection and evaluation of chronic kidney disease. Am Fam Physician 2005;72:1723–32.
    46. Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;263:2475–80.

    wydrukpdf

    Strona internetowa współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.